Врачи-эндокринологи о (не)эффективности оральных контрацептивов при гирсутизме

Любопытная заметка эндокринолога Александра Циберкина о комбинированных оральных контрацептивах (КОК), которые его коллеги часто прописывают не по прямому назначению, а в терапии гиперандрогении (к которой относится и гирсутизм).

В подавляющем большинстве КОКов эстрогеновый компонент представлен этинилэстрадиолом. Есть несколько комбинаций с эстрадиола валератом и 17β-эстрадиолом. Считается, что последние оказывают менее выраженное воздействие на гемостаз и липидный обмен, наряду с более слабым антиандрогенным эффектом, хотя доказательная база тут не очень большая. В любом случае, большинство препаратов имеет в своем составе этинилэстрадиол. На первых порах его доза в препаратах составляла 80-100 мг и именно на этих дозах были зарегистрированы многие негативные кардио-васкулярные побочные эффекты. В современных комбинациях дозы обычно составляют 20-35 мг. Последние мета-анализы свидетельствуют, что контрацептивный эффект у комбинаций, содержащих 20 мг этинилэстрадиола vs >20 мг не отличается. Но следует учитывать, что межменструальные кровотечения на дозах 20 и менее мг встречаются чаще. Хотя, если быть совсем дотошным, то в исследованиях, где это было показано, КОКи имели разные прогестероновые компоненты, так что прямое сравнение тут проводить затруднительно.

Прогестины же бывают разными. Во многих комбинациях используются производные тестостерона. Первое и второе поколение (норэтистерон, левоноргестрел, этинодиол) не лишены андрогенной активности и показано их негативное метаболическое воздействие (снижение ЛПВП). Третье поколение (норгестимат, дезогестрел, гестоден) обладает меньшей аффинностью к андрогенным рецептором и их метаболический профиль лучше, хотя эффективность при гиперандрогении аналогична. Еще выделяют антиандрогенные прогестины: производное тестостерона – диеногест, аналог спиронолактона – дроспиренон и ципротерона ацетат.
Тем не менее, есть данные, что современные препараты, третье поколение производных тестостерона и антиандрогенные прогестины, ассоциированы с большим риском венозных тромбозов по сравнению с левоноргестеролом.

Чем обусловлены антиандрогенные эффекты КОКов? Хотя ряд прогестероновых компонентов и называют антиандрогенными, они не показали достоверно большей эффективности при лечении гирсутизма. Например, дроспиренон является слабым антиандрогеном – эффективность стандартной дозы в 3 мг сопоставима с 25 мг спиронолактона по этому эффекту. Основой антиандрогенного эффекта КОКов является действие эстрогенов: подавление секреции гонадотропинов (снижение продукции андрогенов яичниками), увеличение уровня ГСПГ (уменьшение свободного тестостерона) и снижение надпочечниковой продукции андрогенов.

На самом деле это очень интересный вывод, потому что лет десять назад, когда я заполняла сайт сведениями о КОКах, упор делался именно на прогестиновый компонент.

Врач также напоминает, что до 1989 года американское FDA рекомендовало не использовать КОКи после 40 лет для некурящих и после 35 лет для курящих пациентов, а теперь при отсутствии других противопоказаний, разрешает получать препараты до самой менопаузы. И напоминает противопоказания: